Более чем у 80% детей нарушения слуха возникают в первые 2 года жизни, когда закладываются основы для развития речи и интеллекта. Проблемы со слухом неминуемо повлекут нарушения развития речи и, как следствие, развития интеллекта. По этой причине особенно важна своевременная и точная диагностика нарушений слуха – детская аудиометрия.
Несмотря на разнообразие аудиометрических приборов и методик, существуют определенные сложности при диагностике нарушений слуха у детей, особенно в возрасте до 3-5 лет. В данной статье мы предлагаем краткий обзор современных методик и приборов для проведения детской аудиометрии в разном возрасте.
Начальные диагностические мероприятия по выявлению нарушений слуха проводятся в первые дни после рождения – универсальный аудиологический скрининг позволяет выявить врожденную тугоухость. Для скрининга применяется метод регистрации отоакустической эмиссии, который имеет важное клиническое значение, т.к. позволяет оценить функциональную целостность улитки.
Для фиксации отоакустической эмиссии в российских роддомах, поликлиниках и детских медцентрах чаще всего применяется портативный прибор Otoread, предназначенный для измерения работы волосковых клеток. Система Otoread фиксирует показатели двух типов: DPOAE - эмиссия, регистрируемая на частоте продукта искажения (DP-грамма), и TEOAE - задержанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ). Основные преимущества прибора: портативность, удобный экран, возможность печати аудиограмм на принтере, быстрая диагностика за несколько секунд.
Несмотря на то, что наличие отоакустической эмиссии свидетельствует об удовлетворительной функции периферической части слухового анализатора, по результатам данного исследования нельзя говорить о полном отсутствии нарушений слуха, а также определить их степень.
При отсутствии отоакустической эмиссии неонатальный скрининг рекомендуется проходить по следующей схеме:
Для обнаружения нарушений слуха у детей в возрасте до 3-5 лет часто используется метод аудиометрического скрининга: регистрация задержанной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (DP-грамма) в сочетании с акустической импедансометрией (тимпанометрией и акустической рефлексометрией). Тимпанометрия не дает представления об уровне слуха ребенка, но позволяет исключить патологии среднего уха, например, экссудативный средний отит. Очень важно не пренебрегать данным исследованием, так как примерно в 30% случаев причиной понижения слуха является именно экссудативный средний отит.
Один из самых востребованных тимпанометров - импедансный аудиометр Titan Interacoustics, который подходит и для работы с детьми. Универсальный и компактный прибор для выявления патологий среднего уха используется как для быстрого скрининга, так и комплексных исследований. Отличается компактными размерами, малым весом, наличием цветного экрана и встроенной памяти, а также обеспечивает возможность печати полученных результатов.
Тем не менее чувствительность методов акустической импедансометрии и ЗВОАЭ (задержанная вызванная отоакустическая эмиссия) довольно низкая, а применение только тональной пороговой аудиометрии не позволяет получить данные о состоянии среднего уха, нарушения в котором чаще всего становятся причиной тугоухости среди дошкольников.
Таким образом, оптимальным решением можно считать сочетание аудиометрии и акустической импедансометрии, что позволит выявить не диагностированные ранее нарушения слуха и оценить наличие патологий среднего и внутреннего уха. Проверка в ходе тональной аудиометрии обязательна на частотах 500, 1000 и 2000 Гц, при этом диапазон исследуемых частот может составлять 250 - 8 000Гц, но в педиатрической практике более эффективно использовать высокочастотные аудиометры с частотой до 20 000 Гц.
Тем не менее, диагностика точных порогов слуха у детей в возрасте 2-3 лет - сложная задача, так как невозможно проведение тональной пороговой аудиометрии, требующей содействия ребенка в ходе исследования.
В таких случаях на помощь могут прийти методики поведенческой аудиометрии, например, аудиометрия с визуальным подкреплением (VRA - Visual Reinforcement Audiometry), базирующаяся на наблюдении за реакцией ребенка на воспроизводимые звуки.
К сожалению, данный функционал практически не реализуется в современных аудиометрах, доступных на российском рынке. Единственный на сегодняшний день прибор с функцией VRA – клинический аудиометр Piano Plus VRA от производителя Inventis.
Для диагностики используется простой, но красочно реализованный тест, способный заинтересовать любого маленького пациента. Ребенок размещается между двумя боксами с яркими и забавными игрушками и источниками звука. Одновременно с подачей звука в свободном звуковом поле в боксах включается подсветка, а игрушки начинают двигаться, привлекая внимание ребенка. Специалист оценивает реакцию ребенка, повышая интенсивность звука до момента получения желаемого отклика. При этом содействие ребенка в ходе исследования не требуется, что делает возможным его проведение даже в раннем возрасте.
Для детей старше 4-5 лет уже возможно проведение условно-игровой аудиометрии, где требуется содействие ребенка в ходе исследования. Основная проблема в диагностике таких пациентов – привлечь и удерживать внимание в ходе всей процедуры.
CPA-исследование (условно-игровая аудиометрия) как раз призвана решить данную задачу. Тот же клинический аудиометр Piano Plus VRA позволяет запускать подкрепления путем вывода детских картинок или анимационных видео на мониторы. Ребенок видит на экране изображения игрушек и предметов и должен указать на тот, название которого слышит в наушнике.
Для более углубленного аудиологического исследования проводится регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) ствола мозга, которые отражают состояние слуховых стволовых ядер разного уровня и состояние слухового нерва. Регистрация КСВП позволяет оценить активность всего слухового проводящего пути и менее зависима от состояния звукопроводящей системы. Данная методика является высокочувствительной и специфичной.
К недостаткам исследования следует отнести его длительность и необходимость находиться в неподвижном состоянии, что у маленьких детей достигается только медикаментозной седацией. Исследование можно провести и в ходе обычного сна, но есть риск, что ребенок проснется и придется начинать все с начала.
Также в ходе данного исследования невозможно получить данные о состоянии слуха на разных частотах, так как в качестве стимула, как правило, используются широкополосные звуковые щелчки разной интенсивности. При этом порог регистрации КСВП соответствует порогам поведенческой аудиограммы на частотах 2000–4000 Гц и на 10 дБ их ниже.
Ограничены возможности и обследования пациентов с высокими порогами слуха, так как максимальная интенсивность предъявляемого стимула не превышает 103 дБ нПС (133 дБ акустических).
Поэтому, несмотря на широкие возможности методики регистрации КСВП, специалисты все чаще делают выбор в пользу более современной методики - регистрации стационарных слуховых вызванных ответов (Auditory steady state responses, ASSR), которая обеспечивает объективную оценку порогов слуха с помощью использования статистического анализа
Преимуществами ASSR можно назвать возможности исследования слуха в диапазонах частот 250–8000Гц и интенсивности звуковых сигналов от 5 до 130 дБ над нормальными порогами слуха.
Регистрация ASSR уже успешно применяется в ходе скрининговых обследований у детей раннего возраста с целью выявления тугоухости. В диагностических исследованиях регистрацию ASSR проводят для определения порогов слуха на разных частотах.
Обе эти методики реализованы в Системе регистрации СВП EP25 Interacoustics.
Ранняя диагностика нарушений слуха позволяют избежать задержки речевого и интеллектуального развития у детей с сенсоневральной тугоухостью и глухотой. Точность таких диагностических мероприятий зависит от полноценного сочетания различных аудиологических методик и, конечно же, качества применяемого оборудования. Все доступное на сегодняшний день в России оборудование для детской аудиометрии присутствует в нашем каталоге: педиатрические аудиометры, системы ОАЭ и регистрации КСВП, тимпанометры и пр.
Medafarm Studio
